Polior

Liberdade de Escolha

Formulário

Formulário de encaixe de prova transfemoral

Nome do paciente

Data de Nascimento

Idade

Peso

Altura

Data da medida

Empresa solicitante

Código

Telefone

Medidas para a montagem da prótese caso solicitado

Altura total da prótese

Altura da linha Articular joelho até a base do pé.(Centímetros)

Tamnho do pé.(Número)

Salto do calçado.(Centímetros)

Grau de Flexão

Grau de Adução:

Posição da válvula

Medial

Lateral

S/Válvula

Lado do encaixe

Esquerdo

Direito:

Resina:

Polipropileno:

Tipo de Encaixe

Encaixe quadrilátero

Encaixe CAT-CAM

Comprimento do coto

@2008 Polior - Produtos Ortopédicos