Polior

Liberdade de Escolha

Transtibial

Formulário de encaixe de prova transtibial

Nome do paciente

Data de Nascimento

Idade

Peso

Altura

Data da medida

Empresa solicitante

Código

Telefone

Medidas para a montagem da prótese caso solicitado

Altura da linha Articular joelho até a base do pé.(Centímetros)

Tamnho do pé.(Número)

Salto do calçado.(Centímetros)

Esquerdo:

Direito:

Descrição do trabalho a ser executado

A - Medida supra-condiliana(tirada com a régua de uma extremidade a outra)
B - Medida no meio dos côndilos(tirada com a régua de uma extremidade a outra)
C - Circuferência na altura do tendão patelar
D - Circuferência do meio do coto
E - Circuferência a 5cm da parte distal do coto
F - Comprimento do coto (medida do tendão patelar até o final do coto)

D F

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